在过去的一年，我国流感疫苗、国产二价HPV疫苗等覆盖成年人的重点“苗种”已不再短缺，更多地区将为“高龄老人免费接种流感疫苗，适龄女生免费接种二价HPV疫苗”纳入惠民政策。但从总体来看，我国成人预防接种比例仍明显较低，而“自费”只是众多原因之一。
“目前阶段，我国预防接种工作的重点仍主要集中于儿童，成人预防接种工作可以说刚起步，需要改进的地方有很多。”中国疾病预防控制中心免疫规划中心副主任，主任医师余文周近日在昆山杜克大学疫苗交付研究创新实验室举办的“覆盖全生命周期的疫苗接种”专题研讨会上表示。
今年是世界卫生组织扩大免疫规划项目（EPI）实施五十周年，由世界卫生组织、联合国儿童基金会、全球疫苗与免疫联盟等机构颁布的《2030年免疫议程》提出，全球各国应落实“全生命周期”免疫接种工作。在中国，《“健康中国2030”规划纲要》同样明确，坚持预防为主、防治结合。针对特殊群体，《中国妇女发展纲要(2021-2030年)》和2022年发布《我国老年人健康防护倡议》分别对妇女接种HPV疫苗和老年人接种新冠病毒疫苗、流感疫苗、肺炎链球菌疫苗和带状疱疹疫苗进一步提出倡议。
余文周表示，提供免费接种的政策能够大大提高疫苗接种率。当前，在谈及扩大国家免疫规划时，往往是考虑将更多儿童疫苗纳入到免疫规划里，对于成人疫苗的接种工作，重视程度有待提高，尚需增加投入并完善筹资机制。
筹资渠道单一之外，余文周还提到了我国成人疫苗推广所面临四大挑战：从公众到卫生管理者，均缺乏足够认知；缺乏科学、综合性的免疫策略和指南；缺乏包括门诊建设规划在内的相应规划、技术规范和人员储备；缺乏接种率、接种效果等监测和评估。
慢病患者和养老院医护人员的疫苗接种不容忽视
之所以要强调成年人疫苗接种，中国疾病预防控制中心免疫规划高级顾问Lance Rodewald（兰斯）在上述会议上表示，其中一个很重要的原因在于，除了麻疹、风疹、水痘、乙肝等少数疫苗外，很多重要疫苗无法提供终身保护，例如流感疫苗、百日咳疫苗等。人体接种流感疫苗后的免疫力在一年内逐渐减弱，流行毒株也会经常变化，因此需要每年接种新的流感疫苗。
兰斯认为，个体整个生命过程中不同疾病的风险是不同的。例如，HPV疫苗在初次性行为之前接种很重要；带状疱疹的风险在50岁以上人群中较为普遍；另有多项研究证实，在整个生命过程中，流感的发病率和死亡人数在老年人中上升到相当高的水平，全因肺炎的发病率随着年龄的增长而不断上升。同时，随着年龄的增长，接种相关疫苗对改善老年人的健康和提高生活质量有益。
在中国，伴随人口老龄化和慢病低龄化的不断加深，由于疫苗可预防疾病和一些基础慢病之间存在因果关联，为特殊健康状态的成年人及时接种疫苗，显得愈发重要。
数据显示，迄今，中国患病率排名前四位的慢性病依次为高血压、糖尿病、心脑血管疾病和慢性阻塞性肺病，这些疾病的患病人次占总患病人次的 69.7%。根据疾病负担，中国排名前四位的慢性病依次为心脑血管疾病、癌症、慢性阻塞性肺病和糖尿病，所占比例超过60%。如不采取强有力措施，在未来20年中，中国40岁及以上人群中主要慢性病患者人数将增长1~2倍。
兰斯以流感为例说，患流感会增加心血管疾病患者的住院风险，而接种流感疫苗可以显著降低流感相关的心血管并发症。季节性心肌梗死与季节性流感的发生具有一致性。研究显示，罹患流感后，急性心梗住院的风险提高6.05倍。一项来自真实世界的观察研究发现，接种1剂及以上的流感疫苗，死亡风险可降低18%，在九月/十月接种流感疫苗或在随访期间接种更多剂次流感疫苗的患者，死亡率则显著降低。
中华预防医学会疫苗与免疫分会2023年发表在《中国疫苗和免疫》的“主要慢性病人群流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种专家共识”进一步揭示称，在慢性心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病患者中，联合接种流感疫苗和23价肺炎球菌疫苗可以进一步降低呼吸道感染的风险，对于IPD、住院、急诊就诊和呼吸衰减有更好的保护作用。
值得注意的是，伴随银发经济发展和公立医院改革，我国拥有越来越多的康养医院，医疗机构、养老院也正不断开拓、扩充医养结合区。老年人是流感等疾病的高风险人群，如果医务工作者及陪护人员不做好防范，住院老人被传染风险可能加大。因此，医护人员的疫苗接种亦尤为关键。
兰斯在研讨会上回答第一财经记者提问时表示，长期护理机构和养老院等老年人聚集区是需要重点关注的场所。近几十年以来，全球多国一直建议养老院的居民和工作人员接种疫苗，美国的医疗保险制度对医院医护人员的流感疫苗接种覆盖率年度监测已进行了十多年，目前监测范围扩大到了养老院工作人员。“因为疫苗接种不仅能帮助保护医护人员，还能保护他们的病人。”
提高成年人疫苗接种率需要“多管齐下”
据余文周介绍，2022年，中国疾病预防控制中心针对我国成人疫苗接种情况进行了调查，从2019年到2021年，23价肺炎球菌疫苗、HPV疫苗和流感疫苗的接种率逐年上升，但相对来说仍然较低。
具体而言，从2021年数据来看，全国18~59岁人群23价肺炎球菌疫苗的接种率仅0.06%，60岁以上人群也只有1%；HPV疫苗在27~45岁成年女性人群中，第一剂接种率为2.34%，而三剂次的全程接种率不足1%；18~59岁人群流感疫苗接种率只有0.52%，60岁以上人群为4.63%。在已实施老年人免费接种流感疫苗的某东部省份，老年人的流感疫苗接种率已达到40%~50%，但18~59岁人群的接种率只有0.6%。
值得注意的是，疫苗的高接种率往往是更好发挥疫苗作用的前提，但根据前述中华预防医学会疫苗与免疫分会发表的专家共识，目前已经将肺炎球菌疫苗等纳入地方免疫规划的地区，疫苗接种率仍较低，慢性病往往作为接种疫苗的禁忌而使慢性疾病患者接种率更低。但事实上，心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、肿瘤患者均属于流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种的优先推荐对象。
“目前肺炎球菌疫苗和流感疫苗说明书均将慢性疾病急性发作期作为接种禁忌，没有给临床医生进行科学判断决策的机会，使很多本可以接种疫苗的慢性病患者失去及时接种疫苗的机会。”该专家共识建议，加强相关基础研究，在各类慢性病患者中开展疫苗免疫原性、安全性和保护效果研究，把握好慢性病患者接种疫苗的禁忌症和慎用征的关系。
余文周表示，我国预防接种工作启动较晚，但近年来，已有不少医药企业、大学、科研院所等在加大对特殊成年人群接种疫苗后禁忌症、接种后免疫持久性、免疫原性等方面的投入和研究工作。
基层医疗卫生机构是负责预防接种工作的主要场所。然而，一篇由中国研究人员2022年发表在国际期刊《Vaccine》（《疫苗》）上的研究文章指出，全科医生很少主动推荐接种疫苗，因为疫苗推广不是他们的职责。基层接种人员对于慢病患者通常也采取较为严格的接种标准，在某种程度上以规避风险。
“另外一项调查发现，医疗机构对于成人预防接种服务的提供，面临很多现实的困难。包括场地和人员不足，缺乏激励等。接种单位常规预防接种工作和其他公共卫生服务工作量已经很大。因此，54%的调查医疗机构认为需要更多资源投入才能做好成人预防接种服务，” 余文周表示。
余文周认为，下一步，仍需继续加强慢病患者接种疫苗后的相关跟踪研究和监测。在此基础上，可以对疫苗说明书进行一些科学修订。此外，可以由临床专家组成对特殊健康人群的疫苗接种评估小组，形成专家共识，进一步指导基层规范化、标准化地开展疫苗接种工作，减少相关顾虑。
为了让“供方”更加重视成年人疫苗接种工作，余文周还提出了三点建议：其一，支持成人预防接种单位标准化、规范化建设，培养和储备专业人才；其二，调动医疗机构、接种单位积极性，鼓励医务人员为成人接种提供建议；其三，落实《疫苗管理法》要求，推进建设以基层为重点的成人预防接种服务网络。
而从需方的角度来看，筹资机制的进一步完善则不可或缺。余文周说，一方面，各级财政投入，中央财政对经济欠发达地区予以补助支持；另一方面，医保报销政策可适度倾斜，并完善其他筹资方式补充，形成多方共付；此外，还可以优化支付方式，扩大减免政策覆盖人群和疫苗种类。
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